专业/班级

课程名称

指导教师

所属教研室

起止时间

人数

地点

计划

（内容安排）

实习实验方式及评分主要依据（参考“考勤、报告、态度、是否按进度完成”给出依据）

  经费预算（元）

（附预算清单）

安全预案

（附安全预案）

党总支书记签字：             年  月   日

申请人签字：                                                      年   月   日

教研室审核意见：

教研室主任签字：            年   月   日

教学副主任审核意见：

签字：             年   月   日

系主任审批意见：

签字（公章）：            年     月    日